令和3年度 免許状更新講習 仮申込みフォーム

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例 ： ○ 個人アカウント@jumonji-u.ac.jp　／　×教職支援課　kyosyoku@jumonji-u.ac.jp

①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携型認定こども園に勤務している教育職員・教育の職にある者
②教員採用内定者／教員として任命又は雇用される(見込みのある)者
③教員勤務経験者
④認定こども園及び認可保育所／幼稚園と同一の設置者が認可する認可外保育施設に勤務する保育士
⑤その他

1. 所在地　都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　
   市区町村
2. 校(園)名

電話番号

職名 【選択して下さい】 教諭 養護教諭 栄養教諭 講師 助教諭 養護助教諭 実習助手 寄宿舎指導員 学校栄養職員 養護職員 保育士 その他 　　　　　　　　その他を選択した方

現在就いている職またはこれから就くことを希望している職に対応する免許種を入力してください。

免許 【選択して下さい】 幼稚園 小学校 中学校 高等学校 養護教諭 栄養教諭 特別支援学校 　　　　種類 【選択して下さい】 専修 一種 二種 特別

教科（中学校・高等学校の場合は記入する）または特別支援領域

上記以外の免許を所持している場合は以下に記入してください。

1. 平成・令和 年　 月 　 日

※有効期間・確認期限が平成31年5月1日以降の場合は、「平成31年」を「令和1年」に置き換え、以降の暦においても令和年度で記入してください。